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Assuré social
Personne bénéficiant de la Sécurité sociale par son inscription au régime obligatoire.
Auxiliaires Médicaux
Ce terme regroupe les professionnels de santé suivants : les infirmiers, les masseurs kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes, les podologues et les pédicures.
Ayant droit
Est ayant droit le membre de la famille (conjoint, concubin, enfant, ascendant à charge …) qui n’est pas assuré social à titre personnel. Il bénéficie des prestations de l'assurance maladie par son lien avec l’assuré.
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Bénéficiaire
Personne bénéficiant du contrat que vous avez souscrit, qu’il soit assuré social ou ayant droit.
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Caisse d'assurance maladie
Caisse dont dépend obligatoirement l'assuré par son activité professionnelle :
- CPAM (régime général des salariés),
- MTNS, MUTRANS, RAM (régime des Travailleurs Non Salariés)
- M.S.A, GAMEX (régime agricole),
- LMDE, VITTAVI (régime étudiant)…
Carte Vitale
La carte Vitale est votre carte d’assuré social. Elle atteste de votre affiliation et de vos droits à l’assurance maladie.
Dite aussi "carte à puce", elle contient tous les renseignements administratifs nécessaires au remboursement de vos soins par télétransmission. Elle peut être présentée à tout professionnel ou établissement de santé, équipé du matériel informatique lui permettant de la "lire".
Certificat de radiation
Document établi par le précédent organisme de complémentaire santé suite à la résiliation de votre contrat, permettant lors de l’adhésion à
Protect-Assur d’éviter certains délais d’attente (délai de carence, stages).
Chambre particulière
L’adhérent peut demander à être seul dans sa chambre lors d'une hospitalisation. Le coût de cette chambre particulière dépend de chaque établissement et n'est jamais remboursé par la caisse d'assurance maladie. Avec l’option chambre particulière,
Protect-Assur prend en charge tout ou partie du supplément.
Chirurgie oculaire
Elle consiste à traiter les anomalies de la vision, la myopie dans 90%
des cas, grâce à un appareil laser ou la pose d’un implant intra-oculaire. Dans le cas d’une chirurgie au laser, l’intervention
est ambulatoire, rapide et la récupération de la vue est progressive dès le lendemain. Elle peut être réalisée dès l’âge de 18 ans si la
myopie est stable. La chirurgie intra-oculaire a l’avantage d’une réversibilité au mois partielle au prix d’un geste chirurgical plus sophistiqué. Les
implants sont parfaitement tolérés par l’œil et conçus pour la vie. Cette technique réservée à la correction des fortes myopies et hypermétropies s'adresse en général à des patients de plus de 40 ans
Protect-Assur vous aide à financer ces
interventions chirurgicales
dans la plupart de ses garanties.
Chiropraxie, chiropractie ou chiropratique
Comme l’ostéopathie, la chiropraxie se considère comme une science thérapeutique qui contribue au maintien et au rétablissement des conditions de bonne santé. Cette médecine manuelle recourt à des manipulations effectuées sur diverses parties du corps notamment au niveau de la colonne vertébrale.
La chiropraxie est reconnue depuis mars 2002 comme une pratique médicale mais elle n’est pas pour autant remboursée par la Sécurité sociale.
Protect-Assur participe à vos frais dans certaines de ses garanties.
Cotisation
Somme en euro versée à la mutuelle et affectée à la couverture des prestations qu’Protect-Assur vous garantit. La cotisation est annuelle mais le paiement peut être fractionné au semestre, au trimestre ou au mois sans frais.
CMU ou Couverture Maladie Universelle
Garantie offrant la prise en charge des soins par les régimes obligatoires de la Sécurité sociale. Destinée aux personnes à faibles ressources, la CMU offre même une couverture complémentaire aux remboursements de la Sécurité sociale.
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Délai d'attente, délai de carence ou stage
Période suivant l’adhésion pendant laquelle l’adhérent ne peut bénéficier de tout ou partie des garanties souscrites.
Dépassement d'honoraires
C’est une somme supplémentaire que certains professionnels de santé peuvent demander en plus du tarif de convention. Tout ou partie de ces frais non remboursés par la Sécurité sociale peuvent être pris en charge dans certaines garanties d’Protect-Assur.
Voir schéma
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Forfait journalier hospitalier
Montant journalier non pris en charge par les régimes obligatoires
d’assurance maladie dans le cadre d’une hospitalisation (frais d’hébergement,
de repas, d’entretien). Ce montant fixé par arrêté était de 10,67€ depuis le 1er janvier 1996 puis
il est passé à 13€ en 2004 et augmente depuis d'1€ par an (15€ en 2006) et ce jusqu'en 2007.
Pour la psychiatrie, il est de 11€ cette année et sera à 12€ en 2007.
Protect-Assur prend à sa
charge ce montant dans l’ensemble de ses garanties comprenant le risque
hospitalisation.
Frais d'accompagnant
Un adhérent peut accompagner un proche (enfant, conjoint…) lors d’une hospitalisation et dormir dans sa chambre. Le coût du lit d'accompagnant et les frais de repas restent à sa charge.
Protect-Assur rembourse une partie de ces frais journaliers dans la plupart de ses garanties.
Frais réels
Dépense réellement facturée par le professionnel de santé.
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Générique
Un médicament générique est l’exacte copie d’un médicament "de marque" dont le brevet est tombé dans le domaine public. Il contient les mêmes produits actifs au même dosage et répond aux mêmes exigences de qualité et de sécurité. Tout aussi efficace que le médicament d’origine, le médicament générique est vendu 30 à 40% moins cher.
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Honoraires médicaux
Rémunération d'un professionnel de santé.
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Implant dentaire
Plus moderne qu’un bridge ou
qu’un dentier, la pose d’un implant dentaire est une technique
efficace pour remplacer durablement une ou plusieurs dents.
L’implant dentaire est une racine artificielle en
titane destinée à remplacer une racine naturelle extraite ou manquante
sur l'arcade dentaire. L’implant supporte secondairement un élément
prothétique. La Sécurité sociale ne rembourse pas du tout cette technique très onéreuse et
Protect-Assur
a décidé d’accorder une aide financière dans certaines de ses garanties.
Indemnités Journalières Hospitalisation
Forfait journalier vous aidant lors d’une hospitalisation à couvrir tous vos frais imprévus et non remboursés : télévision, téléphone, lectures, boissons, blanchisserie, taxi pour les proches…
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Loi Madelin
Cette loi autorise les travailleurs non salariés à déduire de leurs bénéfices imposables les cotisations de leur complémentaire santé ou de leurs contrats de prévoyance et retraite.
Protect-Assur propose à ses adhérents d'en bénéficier.
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Médecin conventionné
Médecin dont les honoraires sont remboursés par le régime obligatoire dans la limite du tarif de responsabilité.
Médicament générique
Un médicament générique est l’exacte copie d’un médicament "de marque" dont le brevet est tombé dans le domaine public. Il contient les mêmes produits actifs au même dosage et répond aux mêmes exigences de qualité et de sécurité. Tout aussi efficace que le médicament d’origine, le médicament générique est vendu 30 à 40% moins cher.
Mutuelle Santé
Organisme à but non lucratif, régi par le Code de la Mutualité, qui favorise l’accès aux soins pour tous sans distinction d’âge ou de situation sociale.
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NOEMIE
Littéralement Norme Ouverte d'Échange entre le régime d'Assurance Maladie et les Intervenants Extérieurs. Système informatique de transmission directe des décomptes de prestations entre la Sécurité sociale et la mutuelle.
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Ostéopathie
L'ostéopathie est une science thérapeutique naturelle qui repose sur la recherche des déséquilibres et des pertes de mobilité des diverses parties du corps humain et leur normalisation par des techniques manuelles spécifiques.
L’ostéopathie est reconnue depuis mars 2002 comme une pratique médicale mais elle n’est pas pour autant remboursée par la Sécurité sociale.
Protect-Assur participe à vos frais d’ostéopathie dans certaines de ses garanties.
Orthodontie
L’orthopédie dento-faciale, ou orthodontie, est une spécialité de la dentisterie ayant pour but de replacer les dents ou les mâchoires dans des positions harmonieuses et fonctionnelles.
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Parodontie
Les soins parodontaux permettent
de prévenir le déchaussement des dents et de soigner ce qui soutient la
dent (gencive, ligament, os). La maladie parodontale est la cause principale de la perte des
dents après l'âge de 40 ans et la parodontie permet ainsi de stopper les pertes
d’attache, de gagner de l’attache et d’éviter les récidives. Non
remboursés par la sécurité sociale, Protect-Assur verse un forfait annuel
pour ces soins dans certaines de ses garanties.
Podologie
Les soins de podologie permettent
de soigner les maux de pieds. Le podologue soigne certaines lésions (durillons, cors, verrues plantaires,
ongles incarnés...), calme les irritations locales et détend l'ensemble du pied. Il conçoit et réalise, après
examen clinique, des semelles orthopédiques et des appareillages divers destinés à protéger ou redresser le pied en cas de malformation ou de défaut
de statique. Il remédie indirectement aux douleurs du genou, du dos ou du bassin qui peuvent être liées à un problème au niveau de la voûte
plantaire. Protect-Assur verse un forfait annuel pour ces traitements dans certaines de ses
garanties.
Prévoyance
Les contrats de prévoyance garantissent les bénéficiaires des adhérents face à l’arrêt de travail, l’invalidité ou le décès.
PMSS ou Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale
Il
s'agit de la limite maximum des salaires pris en compte pour le calcul de
certaines cotisations sociales. Il est revalorisé une fois par an au 1er
janvier (Au 01/01/2006, le PMSS est fixé à 2 589 €).
Ce plafond peut être utilisé comme base de remboursement exprimé sous
forme de forfait.
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Régime Obligatoire (RO)
Caisse dont dépend obligatoirement l'assuré par son activité professionnelle :
- CPAM (régime général des salariés),
- MTNS, MUTRANS, RAM (régime des Travailleurs Non Salariés),
- M.S.A, GAMEX (régime agricole),
- LMDE, VITTAVI (régime étudiant)…
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Stage
Délai suivant l’adhésion pendant lequel l’adhérent ne peut bénéficier de tout ou partie des garanties souscrites.
Sécurité sociale
Organisme national régi par le gouvernement et chargé d’offrir à tous les citoyens et à leurs ayant droits des garanties minimales de prise en charge des frais médicaux.
Service Médical Rendu (SMR)
Le Service Médical Rendu est le critère de base de réévaluation des spécialités pharmaceutiques. Il fonde l’intérêt de la prise en charge par la collectivité.
L’appréciation de nombreux critères (gravité de la pathologie à laquelle la spécialité est destinée, efficacité, effets indésirables, autres thérapies disponibles,…) permet de définir 3 niveaux de SMR :
- SMR majeur ou important,
- SMR modéré ou faible justifiant cependant un remboursement et enfin,
- SMR insuffisant pour justifier une prise en charge.
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Tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (TRSS)
Tarif servant de base à la Sécurité sociale pour effectuer ses remboursements.
Il désigne :
- le tarif de convention,
tarif établi par convention entre les professionnels de santé conventionnés
et la Sécurité sociale
- le tarif d'autorité, tarif fixé par arrêté ministériel s'appliquant aux professionnels non conventionnés.
Télétransmission
Système informatique de transmission directe des décomptes de prestations entre la Sécurité sociale et la mutuelle.
Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR)
Dispositif législatif permettant à l’assurance maladie de rembourser au niveau du prix des génériques les médicaments d’un même groupe de formulations thérapeutiques et ayant les mêmes effets.
Ticket modérateur (TM)
Différence laissée à la charge de l'assuré social entre le tarif de responsabilité de la Sécurité sociale et le remboursement de celle-ci ( Voir schéma).
Tiers payant
Système permettant à l’adhérent de ne pas faire l’avance des frais. Le régime obligatoire ou la mutuelle paie directement, en totalité ou partiellement, les frais médicaux ou d’hospitalisation.
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